AGIR ENSEMBLE, PROTÉGER CHACUN

Le Service médical de l'Assurance Maladie


Le Service médical est l’acteur médical de la gestion du risque santé de l’Assurance Maladie. Il s’agit d’un service national unique, indépendant du réseau des Caisses primaires, ce qui permet de garantir l’impartialité et l’équité des avis rendus.
Directement rattaché à la Caisse nationale d’Assurance Maladie (Cnam), les Directions régionales du Service médical (DRSM) sont réparties sur tout le territoire et recouvrent plusieurs départements, voire plusieurs régions. Elles sont composées d’un échelon régional (ERSM), et d’échelons locaux (ELSM).
Le Service médical est constitué de praticiens conseils (médecins, chirurgiens-dentistes, pharmaciens) et de personnel administratif.

Nos missions

Le contrôle des prestations et les relations avec les assurés
Après analyse des dossiers et, si besoin, examen clinique des assurés, nous donnons des avis médicaux qui permettent aux caisses d’Assurance Maladie de verser les prestations. En lien avec le médecin traitant, nous accompagnons les assurés pour améliorer leur prise en charge ou encore prévenir la désinsertion professionnelle.

Les relations avec les professionnels de santé
Nous analysons l’activité de prescription des professionnels de santé et des établissements de soins. En cas d’écart aux recommandations médicales, des praticiens-conseils conduisent des actions d’information et de sensibilisation des professionnels de santé (échanges confraternels...). Nous menons également des actions de formation des Délégués de l’Assurance Maladie (Dam), qui contribuent à faire évoluer les pratiques de soins.

Le contrôle contentieux et la lutte contre la fraude
Nous analysons l’activité des professionnels de santé et des établissements de santé ainsi que la consommation de soins d’assurés, dans le respect des textes réglementaires, afin de s’assurer de la qualité des soins, de prévenir les abus et de lutter contre la fraude.

Les services en santé
En partenariat avec les caisses primaires d’Assurance Maladie, nous proposons différents services en santé comme Sophia, pour le suivi du diabète et de l’asthme, et Prado, programme de retour à domicile, après un accouchement, une intervention chirurgicale ou après une hospitalisation pour pathologie cardiaque ou pulmonaire par exemple.